仲格嘉、罗辉等：高原红细胞增多症藏族医诊疗专家共识

高原红细胞增多症是最常见的慢性高原病之一，是我国青藏高原地区突出的公共健康问题，现代医学对高原红细胞增多症尚缺乏公认有效的治疗方法。藏医药治疗高原红细胞增多症有悠久的历史和良好的疗效，但目前尚无相应的藏医诊疗专家共识。

为解决藏医诊疗高原红细胞增多症缺乏标准化方案、难以推广应用的问题，知名藏医专家、 北京藏医院原院长、国务院政府特殊津贴获得者仲格嘉主任医师在国家重点研发计划“中医药现代化”重点专项的资助下，带领北京藏医院科研团队，牵头来自西藏、青海、四川、甘肃9家主要藏医医疗机构，以及北京、广州3家三甲中医和综合医院的22名专家，组建以藏医专家为主，同时有熟悉高原病和心脑血管疾病诊疗的中西医专家和循证医学专家参与的团队，汇集专家智慧，形成《高原红细胞增多症藏族医诊疗专家共识》。共识全文已被我国中医药权威期刊《中国中药杂志》（中医药中文科技期刊分级目录T1级期刊、北大核心期刊）录用，并于2024年5月7日在该刊网络版首发。

正文

高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC）是由于高原低氧引起的红细胞过度代偿性增生的一种慢性高原病（chronic mountain sickness，CMS），通常发生于长期生活在海拔2500m以上地区的居民，主要特征为红细胞计数和血红蛋白浓度异常升高。我国青藏高原是世界上平均海拔最高、居住人口最多的地区，也是高原红细胞增多症患病率最高的地区。基于我国人群的流行病学研究表明，本病的发病与海拔、性别、是否世居、高原暴露时间等有密切关系。患病率随海拔升高而增高，西藏拉萨（海拔3680m）和阿里地区（海拔4400m）世居藏族人口的患病率分别为1.9%和5.2%。男性患病率显著高于女性。移居者发病率明显高于世居者，例如从内地移居至西藏山南（海拔3650m）的15~45岁人群中，患病率高达25.8%。移居者在高原暴露时间越长，高原红细胞增多症患病率越高。本病对患者健康造成严重影响，导致头痛、疲劳、头晕和睡眠障碍等各种症状，甚至引发血栓、心力衰竭、肾损伤等继发性身体损伤，成为我国高原地区突出的公共健康问题。现代医学对高原红细胞增多症尚缺乏公认有效的治疗方法。

藏族医学（以下简称“藏医学”）作为发祥于我国青藏高原的传统医学，数千年来为保障高原各族人民的生命健康和繁衍生息作出了卓越贡献。目前，藏族医（以下简称“藏医”）在对包括高原红细胞增多症在内的各种急慢性高原病防治中应用广泛，具有一定的临床优势。在“十四五”国家重点研发计划“中医药现代化研究”专项支持下， 北京藏医院成立高原红细胞增多症藏医诊疗专家共识意见起草小组。基于循证医学原则，参考中华中医药学会发布的《中医药临床实践指南专家共识形成的技术规范》关于专家共识的制定流程与方法，组织国内藏医、中西医临床和循证医学专家，在文献回顾分析的基础上参考国内外相关共识、指南和临床研究结果，并结合临床实际，经专家反复讨论和征求意见，制订本共识。共识主要包括疾病诊断、病因病机、辨证分型、临床治疗、疗效评价、预防调护等内容，旨在为广大藏医和中西医提供高原红细胞增多症的藏医诊断、治疗和预防指导。

1.共识制定方法

1.1确定临床问题

成立共识意见起草小组，指定共识执笔人，确定参与讨论的藏医和循证医学专家名单。围绕主题和藏医临床实际，经过讨论确定5项主要临床主题：高原红细胞增多症的藏医病名、辨证分型、临床治疗、疗效评价、预防调护，共22个条目。

1.2文献检索与专家论证

针对上述临床问题，首先进行全面的文献检索，通过检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed），检索时间自建库至2023年11月。检索词包括（高原红细胞增多症or多血症or慢性高原病）+（藏医or藏药）。根据各数据库特点进行主题词或自由词检索。手工检索近10年来出版的《中国藏学（藏文版）》《中国藏医药》《藏医药教育与研究》3本藏文杂志。纳入高原红细胞增多症的藏医临床研究文献（文献类型限定为随机对照试验、非随机对照试验、病例系列研究），进行证据评价。共检索到相关文献102篇，在排除重复及不符合纳入标准的文献后，最终纳入9篇。

确定临床问题形成初稿后，采用1轮共识形成会议法（consensus development conference，CDC）和2轮德尔菲法（Delphi method），提请藏医、中西医和循证医学专家论证。通过共识形成会议法和第1轮德尔菲法，对22个条目进行共识，选项包括同意、不同意和不确定。以专家同意比例≥75%定义为达成共识，低于75%的条目则根据专家意见进行删除，或修改后提交第2轮德尔菲法。第2轮德尔菲法由专家对达成共识的干预措施进行推荐级别的评价。参与德尔菲法论证的专家共20名，包括藏医18名，中医、西医各1名。所有专家均有在涉藏地区或藏医机构的临床工作经验，熟悉慢性高原病或心脑血管疾病的诊疗，从事本专业平均年限25.0年（15~34年），副高和正高职称者各占50%。藏医专家来自西藏、青海、四川、甘肃等地各主要藏医临床机构或高校。

1.3证据评价与推荐

采用国际公认的证据推荐等级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统进行临床研究证据的评价。证据等级分为高、中、低、极低4个等级。对于临床研究证据缺失的临床问题，则通过专家投票达成共识推荐相关干预措施，提出推荐级别，不进行证据等级的评价。将干预措施的证据结果（有效性、安全性）和等级、经济学、可及性的信息，作为附件供专家在作出推荐级别时参考。干预措施的推荐级别包括强推荐、弱推荐、不明确、不推荐和强不推荐5个级别，分别计5、4、3、2、1分。汇总德尔菲法调查结果取平均值，初步确定推荐级别，并咨询未参加调查的藏医和循证医学专家的意见，最终形成推荐意见。

2.疾病诊断

2.1西医诊断

根据2004年第六届国际高原医学大会制定的慢性高原病（chronic mountain sickness，CMS）诊断标准，海拔2500m以上的世居者或移居者均可发病。血液学诊断标准为红细胞、血红蛋白升高（女性血红蛋白≥19g/dL，男性血红蛋白≥21g/dL）。症状诊断包括头痛、头晕、记忆力减退、疲乏、气促或心悸、睡眠障碍、耳鸣、食欲减退、紫绀，以及女性月经不调、男性阳痿、性欲减退等。

诊断应排除慢性肺部疾病（肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化、癌症等）或其他加重低氧血症的潜在慢性疾病，继发于低氧血症导致的继发性红细胞增多症，以及生活在海拔2500m以下的人。

2.2藏医病名

高原红细胞增多症是现代医学病名，传统藏医文献中并无相应病名记载。根据本病的病因、症状和血象特征，目前藏医临床和学术界普遍认为高原红细胞增多症属于藏医“查培病”（ཁྲག་འཕེལ་ནད།）的范畴。“查”（ཁྲག）意为血，“培”（འཕེལ）意为增盛、过多，故“查培病”可直译为“多血症”。为突出高原红细胞增多症的特异性，区别于“查培病”的其他类型（其他原因所致的红细胞增多症），也有专家建议在“查培”前加前缀词“高原”，命名为“高原查培病”（ས་མཐོའི་ཁྲག་འཕེལ་ནད།）。共识推荐采用“高原查培病”（ས་མཐོའི་ཁྲག་འཕེལ་ནད།）作为高原红细胞增多症的藏医病名。

3.病因病机

导致高原红细胞增多症发病的根本原因是缺氧，但其病理生理变化的机制目前尚不明确。现代研究发现，低氧诱导因子、炎症细胞因子、红细胞生成素、遗传因素等在本病的发生和发展中可能起重要作用。

藏医认为，高原红细胞增多症的发生是由于长期暴露于高原缺氧、低气压、寒冷等环境，这种以气候环境为主的外缘侵入人体，引起体内“三胃火”功能紊乱，代谢能力下降，即“能碎”培根不具备磨碎和腐化食物之功能，“能消”赤巴失去消化和分解食物之作用，造成“伴火”隆将未分解的食物精华和糟粕运化至肝脏，经肝脏由功能失调的“变色”赤巴将未分解的食物精华和糟粕转化为人体病血，导致运行于脉中的病血增多偏盛，失去平衡，从而形成“查培病”。

“血盛”是本病的核心病机和主要病理特征，临床表现为头痛、头晕、胸痛、心悸、口舌干燥、疲乏、失眠、气喘、嘴唇、牙龈、指甲及脸颊发绀等。病程日久，坏血与糟粕可侵入全身各组织器官，进而造成全身性的严重疾病，如藏医的萨顿病（脑卒中）、培根木布病（主要指消化系统多种内科疾病的统称）等。

4.辨证分型

藏医认为，隆、赤巴和培根是构成人体的3种基本因素（简称“三因”），三因的平衡与偏盛或偏衰决定人体健康与否，三因失衡是发病的根源，因此各种疾病一般均可分为隆型、赤巴型和培根型3种证型。本病在西医诊断的基础上，藏医根据望、触、问三诊所得资料进行隆、赤巴和培根的辨证分型。其症状体征既具有“查培病”的共性特征，也表现出一定的个体差异和侧重。患者的症状体征表现和侧重不同，可作为藏医辨证分型的依据。

本病隆、赤巴、培根3型的共性特征如下。①望诊：嘴唇、牙龈、指甲和脸颊有不同程度的发绀，舌质、肤色暗红，眼结膜充血，可伴有呕吐物、痰液、尿液、大便等的颜色偏红；②触诊：脉搏一般粗而有力，形成滚脉，与孕妇之脉相似，但比其搏动缓慢，有体质较差者脉搏细而弱；③问诊：具有头痛、头晕、胸痛、心悸、气短、气喘、口舌干燥、疲乏、失眠、上半身胀痛、四肢发软等符合“查培病”病理表现的若干症状。

4.1隆型

在“查培病”共性特征基础上，患者主诉以头晕、耳鸣、失眠多梦、心悸、气短、无力、打哈欠为主，或以上症状较为突出者。望诊可见舌红而干，目光呆滞，尿液呈青色无味。触诊可见皮肤粗糙，囟门、大椎等穴位有按压痛。主证为心悸和耳鸣。

4.2赤巴型

在“查培病”共性特征基础上，患者主诉或症状表现以口苦、怕热、多汗、大小便酸臭、肌肉关节疼痛为主，或该症状较为突出。望诊可见口唇、舌、脸颊、指甲发紫，面部毛细血管扩张呈紫红色条纹；尿液偏黄或偏红，有味，泡沫细而易散。可合并慢性肝病。主证为头痛和口苦。

4.3培根型

在“查培病”共性特征基础上，患者主诉或症状表现以食欲不振、身体沉重、乏力、疲惫懒动、呼吸困难、嗜睡为主，或以上症状较为突出者。望诊可见舌苔白而厚，尿液呈无色、无味。主证为身体沉重和疲惫懒动。

符合主证所有症状，以及次症2项及以上症状则为相应的证型。如同时满足2种及以上藏医证型的所有主证，则以症状最重者所属证型为准。

5.临床治疗

5.1治疗原则与目标

治疗原则：本病由高寒缺氧外缘入侵，三胃火功能紊乱，精华和糟粕不分，病血偏盛所致。因此，如果患者一直居住于高原，在高寒缺氧的外缘难以避免的情况下，藏医对本病的基本治疗原则是调节三胃火功能，分清精华与糟粕，收敛和清除坏血，促进偏盛的血恢复正常状态（类似于中医的健脾益气，活血化瘀），以达到治疗目的。临床采用饮食、起居、药物、外治疗法进行治疗。

治疗目标：藏医治疗本病的临床定位，近期目标是缓解或消除患者的各种不适症状，改善多血症体征，提高生存质量；中长期目标是减少缺氧对心、脑、肝、肾等重要器官损害，降低相关疾病的发病风险。

5.2药物治疗

5.2.1分型用药

针对藏医分型治疗高原红细胞增多症的临床问题，未检索到相关研究证据，本建议来源于专家经验，并通过专家共识予以推荐。①隆型：早晨采用石榴健胃散（又称安置精华散）；中午采用二十五味余甘子丸；晚上采用二十味沉香丸；②赤巴型：早晨采用石榴健胃散；中午采用二十五味余甘子丸；晚上采用：七味铁屑丸；③培根型：早晨采用石榴健胃散；中午采用二十五味余甘子丸；晚上采用能安均宁散。以上各药物用量均为每日1.5g，疗程3个月。

根据时辰组合用药是藏医临床用药的独特方式。藏医根据构成人体的3种基本物质（隆、赤巴、培根）的蓄、发、息理论和患者个体差异，以及合并症，主张患者于每天不同时辰服用不同功效的药物，以达到治疗疾病的作用。《四部医典》指出，早晨和晚上宜调节隆，中午和午夜宜调节赤巴，上午和傍晚宜调节培根。因此，在以上3型的用药中，石榴健胃散和二十五味余甘子丸为共用药物，针对本病的共同核心病机。石榴健胃散用于提升胃火，使精华和糟粕各安其位。二十五味余甘子丸收敛和清除坏血，抑制血偏盛。二十味沉香丸、七味铁屑丸、能安均宁散分别是调节隆、赤巴和培根的要药，对应治疗本病的隆型、赤巴型和培根型（证据等级为无，推荐等级为弱推荐）。

5.2.2单方单药

文献检索最终纳入6篇藏族药（以下简称“藏药”）治疗高原红细胞增多症的临床研究，包括随机对照试验2篇、非随机对照试验3篇、病例系列研究1篇，涉及的藏药制剂有红景天、十六味杜鹃丸、三果汤加味方、多血康胶囊4种。研究证据显示，各方药对降低高原红细胞增多症患者的红细胞、血红蛋白水平均有效；红景天有助于改善指甲发绀体征，降低高原红细胞增多症合并肾损伤的尿蛋白；十六味杜鹃丸与放血疗法合用，有助于改善症状、体征和红细胞；三果汤为藏医经典方剂，联用红景天可改善症状；多血康胶囊为著名藏医措如·次朗的临床经验方，对改善症状、心率、血氧饱和度、脑血流和红细胞有效。具体信息见表1。

表1藏族药治疗高原红细胞增多症的基本信息

Table 1 Basic information in treatment of high altitude polycythemia with Tibetan medicine

5.3外治疗法

放血疗法是藏医治疗高原红细胞增多症的常用疗法，4篇文献发现其在改善症状、体征和血液学指标方面具有良好效果。本法适用于口服藏药保守治疗乏效的赤巴型患者。放血疗法操作流程如下：①患者放血前3天服用三果汤（诃子、毛诃子、余甘子各15g），每天服用1次，每次服用50 mL；②连续服用3d三果汤后，行放血治疗，放血部位为头部“赛顿”“吾顿”“如同”处，每处放血至血液颜色鲜红为止，放血量100~200 mL。每位患者放血2次，2次间隔10~15 d。放血疗法应严格遵循操作规范，避免不良事件的发生。凝血功能较差的患者禁用放血疗法；糖尿病患者慎用放血疗法（证据等级为极低级，推荐等级为弱推荐，有条件推荐使用）。

6.结局评价

根据藏医药治疗本病的临床定位和具体疗法，选择相应的结局评价指标，用于临床实践和科研中对有效性和安全性的评估。

6.1有效性

6.1.1症状改善指标

主要指标为青海慢性高原病症状记分标准，由2004年第六次国际高原医学会议通过，是全球公认的慢性高原病诊断和疗效评价标准，评价方法见表2。

表2慢性高原病青海症状记分标准

Table 2 Standard of Qinghai chronic mountain sickness score

次要指标为藏医证候评分。推荐采用西藏自治区药品监督管理局2022年《藏药治疗查培病（高原红细胞增多症）临床研究技术指导原则（试行）》的藏医症状积分量表。该量表体现了藏医特色，同时也可供中西医临床研究的症状疗效评价应用，可作为青海慢性高原病症状记分标准的补充，评价方法见表3。

表3高原红细胞增多症藏医症状积分量表

Table 3 Tibetan medicine symptom score scale for high altitude polycythemia

6.1.2血液学指标

红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞比积（HCT）。

6.1.3终点结局指标

根据研究目的、设计类型和随访周期，可酌情选择与本病预后关系密切的终点结局指标进行中、长期疗效评价。例如，评价藏医药干预措施对本病疗效的大样本、长周期真实世界临床干预研究、队列研究等，可观察随访周期内的心血管事件、高原心脏病、肺动脉高压、肾损伤等的发生率。

6.2安全性

药物临床试验应记录受试者的一般状况，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），尿、便常规，肝、肾功能和心电图等安全性指标。含矿物药的药物如长期使用，应对处方进行分析，针对潜在的不良反应风险进行跟踪观察。放血疗法临床试验应报告术中和术后不良事件的发生情况，如血不外出、病血不出、出血不止、刀口肿胀、术后昏厥、术后感染等。

7.预防调护

7.1饮食

高原红细胞增多症的饮食预防和治疗应禁忌辛酸、油脂肥厚、陈旧变质食物，禁忌过度饮用烈酒、浓茶；戒烟；适当进食蔬菜、水果等易消化食物；可饮用芫根、红景天、沙棘等饮料。饮食结构需均衡，主食、高蛋白食物（鸡蛋、肉、奶制品类）、蔬菜、水果、豆制品类等均应保持合理的摄入比例，以降低本病的发生率。一项病例对照研究表明，单一膳食结构饮食，如偏高蛋白、偏素食、偏零食（即主食、肉类或蔬菜摄入少）的人群，发生高原红细胞增多症的风险分别是正常饮食人群的1.5、2.1和2.8倍。

7.2起居

高原红细胞增多症的起居预防和治疗应禁忌剧烈运动和过度劳累，居处应避免闷热潮湿，情绪保持乐观，减少发怒，选择适量、轻到中等运动强度的有氧运动，如瑜伽、散步、快走等，以不出汗为宜。合理休息，保证睡眠。病情较重的患者应脱离缺氧环境，转至较低海拔或平原地区生活。

8.共识局限性

共识在充分检索中、英文数据库和部分藏医学术期刊，全面梳理和评价现有临床研究证据的基础上编制，但由于传统藏医对本病缺乏认识，现代临床研究数量极少，方法学质量普遍较低，导致研究结果的证据评价为低级或极低级，影响推荐强度。共识旨在推动国内藏医与中西医对本病防治实践和研究的共同关注，故在制定辨证分型、干预措施等的推荐时，主要考虑可操作性、可及性以及临床研究的证据现状，可能难以全面覆盖藏医界对本病诊疗的认识和实践。

9.更新计划

本共识为阶段性的专家意见，未来计划根据国内外本领域的临床研究，尤其是藏医临床实践，推动藏医药防治高原红细胞增多症临床研究的开展，并及时进行评价，为本共识的完善提供更高级别的证据支持。具体更新时间取决于共识发布后新的、足够多的相关证据的出现时间。

[利益声明]参与共识制定的所有成员在研究启动前均声明，无与本共识主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益，以及所有可能被本共识成果影响的利益。

共识负责人：仲格嘉（ 北京藏医院）。

共识执笔人：罗辉（ 北京藏医院、 藏医药研究所）、仲格嘉（ 北京藏医院）。

参与共识和评审的专家（按姓氏笔画排序）：才让南加（西藏藏医药大学）、王媛（首都医科大学宣武医院）、公保才旦（青海省藏医院）、叶红（首都医科大学宣武医院）、白玛罗布（西藏藏医药大学附属医院）、尕藏久美（甘肃省甘南州藏医医院）、尕藏校郎（甘肃省甘南州藏医医院）、吉先才让（青海省藏医院）、达瓦次仁（西藏自治区藏医院）、多吉才旦（青海省藏医院）、多杰仁青（西藏藏医药大学附属医院）、次仁达瓦（西藏自治区林周县人民医院）、江吉村（四川省甘孜藏族自治州藏医院）、李秀尤（青海省藏医院）、角加（ 北京藏医院）、卓科（四川省若尔盖县第二藏医院）、泽里翁修（西藏自治区藏医院）、索南卓玛（青海省藏医院）、郭新峰（广东省中医院）、桑吉才让（青海省藏医院）、曹克刚（北京中医药大学东直门医院）、普化才让（青海省藏医院）。

共识工作组秘书：齐晓辉（ 北京藏医院）、胡贤达（ 北京藏医院）、切尼项毛（ 北京藏医院）、闹华才让（ 北京藏医院）、李宏红（ 北京藏医院）、韩亚南（ 北京藏医院）。

参考文献略。

（来源：中国中药杂志网络版首发）